Aspectos legales de la Historia Clínica
Una historia clínica debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. Los datos que contenga deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes que afecten la sensibilidad del paciente.
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea con la asistencia del paciente. Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
La informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.
Para evitar tales inconvenientes sería necesario:
- Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados.
- Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no.
- Derecho a la intimidad.
- Concienciación del personal que manipula la información.
- Acceso restringido.
El capítulo III Confidencialidad en los documentos con información de salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en su capítulo 7, menciona: “Por documentos que contienen información de salud se entienden: historias clínicas, resultados de exámenes de laboratorio, imagenología y otros procedimientos, tarjetas de registro de atenciones médicas con indicación de diagnóstico y tratamientos, siendo los datos consignados en ellos confidenciales. El uso de los documentos que contienen información de salud no se podrá autorizar para fines diferentes a los concernientes a la atención de los/las usuarios/as, evaluación de la calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y docencia.
Toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido, está obligada a guardar la confidencialidad respecto de la información constante en los documentos antes mencionados. La autorización para el uso de estos documentos antes señalados, es potestad privativa del/a usuario/a o representante legal. En caso de investigaciones realizadas por autoridades públicas competentes sobre violaciones a derechos de las personas, no podrá invocarse reserva de accesibilidad a la información contenida en los documentos que contienen información de salud.”
Y su artículo 8 menciona: “La gestión documental de las historias clínicas, tanto en formato físico como digital, deberá asegurar un sistema adecuado de archivo y custodia que asegure la confidencialidad de los datos que contienen y la trazabilidad del uso de la información, conforme consta en el «Manual de Normas de Conservación de las Historias Clínicas y aplicación del Tarjetero Índice Automatizado», aprobado mediante Acuerdo Ministerial 0.0457 de 12 de diciembre de 2006, publicado en el Registro Oficial 436 de 12 de enero del 2007.”
Para reflexionar
Por lo cual el personal operativo y administrativo de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud que tenga el acceso a la información de los pacientes deberán guardar de manera indefinida respecto de dicha información y no se podrá divulgar la información contenida en la historia clínica.
