La Custodia y manejo de la documentación clínica
La custodia y manejo de la documentación clínica, es un tema que ahondaremos debido a la importancia de no descuidar la historia clínica y el consentimiento informado, dos documentos que se utilizan a diario y que tienen un gran valor ante una reclamación.
¿Sabías que?
Para evitar una reclamación, ya sea fundada o infundada, lo fundamental es la prevención y cómo se puede alcanzar esto, evidentemente haciendo bien las cosas diarias, realizando una correcta historia clínica y un buen consentimiento informado, así como teniendo una póliza de responsabilidad civil.
La Historia Clínica
La historia clínica es un documento médico legal importante desde el punto de vista de la defensa, por lo que, es fundamental señalar todos los síntomas y todas las indicaciones clínicas diarias sobre diagnóstico, pronostico y alternativas terapéuticas.
“Como profesionales de la medicina se debe intentar reflejar en este documento todos los síntomas y todas las indicaciones clínicas de manera clara, exacta y completa, puesto que, en una reclamación quienes van a juzgar esa historia clínica son ajenos al ámbito de la salud.
¿Por qué son importantes?
El problema de cuando se judicializan las historias clínicas es que quienes las leen ya no son médicos, sino abogados que están acostumbrados a tergiversar y no valoran este documento desde el punto de vista médico; por este motivo, la mínima información que toda historia clínica debe tener es: antecedentes personales y familiares; todos los datos que indiquen claramente la situación en la que se encontraba en ese momento el paciente; las pruebas diagnósticas qué se han solicitado y las posibles orientaciones diagnósticas; el por qué se llega a ese diagnostico y se da el tratamiento determinado; y el consejo del profesional si cualquiera de los síntomas empeora, el paciente tiene que acudir al mismo médico o a un centro de referencia.
El Consentimiento Informado
Hoy en día el consentimiento informado es una parte integral de la ‘lex artis’ de los profesionales de la Medicina, a través de la cual se puede identificar una mala práctica y llevar a una condena en el ámbito civil o penal. Los mínimos elementos que debe tener son: descripción del paciente; la fecha de cuándo se le da la información y de cuándo se planifica la intervención; la patología del paciente; qué intervención se le va a realizar; qué alternativas tiene el paciente; un dibujo de lo que se le va a realizar al paciente; riesgos inherentes a la intervención (desde una cicatriz, a una quemadura y hasta problemas neurológicos); riesgos excepcionales, es decir, algo que ocurre muy rara vez, pero que tiene que conocerlo; riesgos personalizados del paciente; y obligaciones establecidas por ley como la declarativa, revocatoria y negativa por parte del usuario.
